【管理心语】5 why 不好用吗？

Ash_of_diamond

上周我看了纪实频道中的事故调查的系列片，这个系列介绍的是交通事故的根本原因分析和调查取证的过程。我一直比较喜欢看这种根本原因探究的纪录片，BBC有一个空难日系列，是有关空难调查的就是我最喜欢的系列记录片之一，这个交通事故调查系列，也属于我喜欢类型。 仔细比较，我发现其实空难调查和交通事故调查的方法，思路是相同的。发现疑点，确认疑点，用反复的提问的方式，反复分析，取证，逐层深入，直到找到根本原因，用证据构成逻辑链，能够再现事故的全过程。

这个方法对于我们做质量的人来讲最熟悉不过了，就是5Why分析，只不过这样的灾难调查可能是7 why,可能是10why.5 why这个工具是随着8D报告的出现，逐渐被大家所熟悉，使用的这个工具，会讲解这个工具的工具的人也很多，但我们也常常会抱怨这个工具不好用。可是为什么国外在调查复杂的空难，交通事故这样的调查分析过程中，也是用这个工具，他们是怎么使用这样的工具哪？

昨天我看到的记录片中，有一个两辆皮卡车在丁字路口相撞，一死一伤的恶性事故。调查员很快就查明，这个事故是由于丁字路口，其中纵向行驶的未能及时按照信号停车，阻挡了横向正常行驶的皮卡车造成的。通过调查发现，肇事车的皮卡的刹车系统是良好的，那么只能是未能驾驶员未能及时刹住车才有可能造成这样事故。调查员，在取证的时候发现第一个疑点是，皮卡车后面带的拖车的刹车线，是点划线，这有可能是超重造成的，他再查看了拖车载重的货物，也却是超重了。事情到了这一部，应该就可以结案了，因为皮卡超载和刹车不及时造成事故。但是，到了这个地步，调查员仍然有几个疑问未能得到答复。

• 驾驶员多年走这条路，对路况很熟悉，不会不了解在这个路口要停车,他为什么没能及时刹车？
• 点划线的成因不仅仅是超重一种，有没有其它原因哪？
  
  

他没有结案，而是继续调查，因为拖车在交通事故中，已经与卡车分开，他再对拖车进行调查的时候发现，拖车的线路老化，但其中有两条新线，显然是后链接的。他经过实验，当把这两条线接错后，在打开右转向灯时，拖车的刹车会锁死，就能出现这种点划线。他再次询问，重伤的副驾驶，原来他们在拉货（牛）之前，发现拖车的线路老化和皮卡的车连接不上，后来他们就自己重新接了线，才能上路，在路上他们觉得拖车不正常，但不知道为什么。

最终这个案件的根本原因是拖车与卡车连接线错误，造成驾驶员的错误操作，最终酿成的惨剧。

再看一个墨西哥城空难的案例。这个案例中疑点非常多，因为这家飞机不是一般的航班，而是政府的包机，其中的黑盒子的信息不全，不足以还原事故的发生的过程辅助证据是驾驶舱的飞行员通话录音。调查人员通过十多个月的加班加点，日以继夜的调查，找到导致空难的最根本原因是这家小飞机陷入了前面大飞机飞行造成涡旋气流造成的失速，因为当时飞机出于下降的过程中，飞行高度低不足以做出调整动作造成的空难。当时失事的小飞机与前面的大飞机保持了安全的距离，但因为当时墨西哥城上空风速几乎为零，涡旋气流无法被吹散，加长了涡旋气流的滞留时间。这是天灾造成的空难。 事件调查到了这一步，调查组是可以给相关各方一个满意的答案了，连续十多个月的辛苦工作也可以完美收官了。

但事件远没有结束，因为其中有几个疑问还没有答案。

• 为什么飞机的下降线路是阶梯下降的而不是平滑下降，阶梯下降是初级飞行员用的标准下降方式，但驾驶小飞机的驾驶员的资质表明他们是高级飞行员，为什么？
• 在驾驶员的对话中，有他们一边查看手册一边驾驶飞机的对话过程，他们的飞行履历中记录了，他们受过良好的这个机型的飞行训练，有足够的飞这种飞机的经历。为什么他们会不熟悉飞机的操作？
• 根据速度适当调整安全距离是高级飞行员的能力，但是他们为什么未能做出正确的距离判断？
  
  

又经过几个月的调查，他们发现，原来这两个飞行员的资质造假，他们并没有受过完整的飞行训练，这是导致空难的根本原因。

百度中有这个空难的介绍

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调查结果

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2009年11月3日，墨西哥政府调查小组负责人在新闻发布会上公布了最终的事故调查报告，表示已查明2008年坠机事故的原因。

调查组负责人表示，当时，两架飞机在墨西哥首都墨西哥城国际机场附近的同一航迹上飞行，内政部长莫里尼奥乘坐的轻型商务喷射机减速时速度过于缓慢，以至于太靠近一架波音767飞机的尾部，被波音767飞机喷射出的强大气流漩涡所影响，加之当晚天气平静无风以及飞行员的飞行资质造假，无法正确判断与前机的距离，种种因素最终导致了飞机的坠毁。[1-2]

事后

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事后墨西哥当局将涉嫌颁发虚假训练文件给飞行员的两个飞行学院关闭。

本次事故被录入空中浩劫第14季第8集"天劫临城"。

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从这些案例中，我们可以看到，首先对每一个鉴别出的疑点都要做多层的反复的探究，关闭任何一个疑点必须有足够的证据证明这个疑点是可以被关闭的。

其次，关闭的疑点必须是基于证据的分析的结果，而在证据中访谈，笔录的结果是不能直接作为证据使用，而是线索来使用，证言要用证据或实验的结果来关闭。

最后，在所有的疑点都得到关闭前，不能宣布结案，因为根本原因有可能还未能查明。

试问，我们有多少人会这样使用5why这样的工具？用这样的工具关键不在于每一层都是有问有答，而是答案要基于证据，问为什么是为了寻找线索，建立逻辑链。

誓言

5WHY法在大型的公司用起来很是合适，在私企用起来确实是困难从从。

Ash_of_diamond

和文化氛围有关和公司的大小无关，文化是文过饰非，这样的大公司5why也就做不下去。

wuxd

5why 分析最重要的是很多人不知道怎样问？或者说逻辑思路  或者说问的方向错了，这样即使20个Why 也问不出个结果。。。。

wuxd

5why 分析最重要的是很多人不知道怎样问？或者说逻辑思路  或者说问的方向错了，这样即使20个Why 也问不出个结果。。。。

ccsspp454

5why很好用，但真正会用的人不多，会用的人不想用的人也不少。