关于所谓的低级错误，如何从源头解决

wjb3305

不知道大家有没有在工作中遇到所谓的低级错误，这类错误大部分是由于人的疏忽大意造成的：如标识贴错、产品混装、产品数量少一、二只、发货地址弄错等等。对于这类质量问题，大家有没有遇到过，如何从源头上解决？

PCBA

其实，所谓的低级问题，就不是指什么技术问题，大多是工作责任心的问题。
如何提搞工作责任心是关键。
摘录一段：
要想让每一名工作人员的责任感都充分体现出来，必须首先让员工学会遵守工作流程，严格按工作标准工作，不违反工作制度，自觉接受组织监管。要做到这一点，必须对员工进行培训、教育。但员工责任感如何培养？何为培？就是培土、培养，在树苗四周堆上土叫培，目的有二：一是保护树苗不被风刮倒；二是保养，为树苗添加养料。何为训？就是告诉人们不该做什么。训导，就是告诉人们应该做什么，应该怎么做；训练，就是反复做，把应该做的事情按正确的方法反复演练。

Mr.air

这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。
但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申 请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。

如果是在我们国家呢？
领导先劈头盖脸训斥玛丽：“你怎么能犯这种低级错误？现在医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？”护理部召开紧急会 议，最终，本着对患者负责、对护理部负责、对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责、对全太阳系、全银河系、全宇宙负责的态度，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。

患者听说自己险些被发错药，大怒，跑回家安排了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公道”的伟大旗帜，闯入医院，把护理站砸了个稀巴 烂。院长赶忙前来交涉处理，这些壮汉声称，他们都是患者家属，其中六个是患者的哥哥，七个是患者的弟弟，五个是患者的舅舅，九个是患者的爸爸……他们要为 患者讨还公道，“公道”的具体内容是：赔一百万（必须是现金，不连号的旧钞），否则就向媒体“报料”。

然而，还没等双方开展进一步的协商，新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到护理站的废墟上，把玛丽围在中间。
CCAV记者问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽回答道：“是我疏忽大意，我承认自己的错误，以后一定注意认真核对。”记者又问：“你觉得有什么客观原因 吗？”玛丽说：“主要是我自己的错误。”记者继续友好、和蔼、循循善诱地开导她：“也不能全怪你吧，难道一点客观原因都没有吗？”玛丽想了半天，很不确定地说：“最近我们病区的病人增加了30%，但护士人手没有增加。也许，病人多了，我们太忙了，就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因？”CCAV记者 听到这句话，大喜，马上结束了采访。第二天，CCAV播出了剪辑过的采访录音，录音中的玛丽只有一句话：“忙……就……出错”。播音员义正词严地评论道： “护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’，按照她的逻辑，其他职业的人，如果工作忙，也都可以出错了？主刀医生忙，就可以给病人切错了地方？麻醉师忙，就可以给病 人麻错了剂量？教师忙，就可以给学生讲错了知识？司机忙，就可以给乘客拉错了道路？况且，生命是最宝贵的，人的生命只有一次，而作为掌管生命的医护人员， 尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命，不容出错！谢谢收看，咱们明天再见！”

《正义日报》的记者问玛丽：“你以前发错过药吗？”玛丽回答道：“我以前从来没发错过药。”记者又问：“那你觉得这次发错药有什么原因吗？或者说，你现在 的工作状态跟以前有什么不同吗？”玛丽说：“我首先承认自己的错误，发错药是我的工作疏忽，我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话，我的孩子最近 经常在夜间哭闹，我夜里要醒来哄他好几次，白天的工作状态也许受了影响吧。”第二天，报纸刊出文章：《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。文章用充满正义 豪气的口吻说道：“医院，本应是救死扶伤的地方；护士，本应是白衣天使。但是，当天使徒有白色的外表，却没有一颗为病人服务的天使之心时，她还是天使吗？ 护士本应时刻以病人利益为重，但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说，因为照顾自己的孩子，就给病人发错了药！如此自私的人，哪里还配做护士？不如直 接回家看孩子去吧！想当年，子虚市第一医院的刘大傻护士，为了照顾急症病人，连续二百五十小时不回家，不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中，活活饿死，这 是多么伟大的救死扶伤精神！这是多么高尚的大公无私精神！这是多么可敬的先人后己精神！时代呼唤刘大傻这样的好护士！”

“亲民之声”网站的记者问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽答道：“是我的错误，我以后一定严加注意。”记者又问：“你觉得这两种药本身容易发错吗？”玛 丽说：“也许这两种药的外观确实很相似，容易混淆吧。”第二天，“亲民之声”网站首页刊出文章《护士发错药，反怪药相似》，文章说道：“一名护士，因自己 责任心不强，工作态度不认真，检查核对不周到，没有认真学习南丁格尔同志的讲话精神，给病人发错了药，却以‘药相似’为借口！这难道就是藐视病人的生命安 全和亵渎自己的工作职责的理由吗？”文章后面，有数百条网友的留言评论，诸如：“连两种药都分不清，这个护士是瞎子吗？”“把鸡腿和鸭腿放在一起，我家的 狗都能分辨出来，由此得出结论：护士不如狗！”“五十元和一百元的纸币，护士肯定分得清！”“哎！这年头的医院哪……算了，我不说了！”这些充满着公平、 正义、简直比日还要有光辉的留言评论，获得了上千个“支持”和“顶”，这充分说明，群众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的！
患者的三 十多个家属天天来医院闹，医院于是报警了。距离医院数百米之远的派出所的警檫，仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。然而，面对三十多人打砸医院、打骂医护 人员，警檫却站在原地不动。院长问何故，警檫说，这属于医疗纠纷，不是治安事件，不归我们管。最后卫生局和当地政府都被惊动了，政府拍板决定：医院一次性 赔偿患者十万元，免除患者此次住院的全部费用，双方责任均不再追究。

院长回到办公室，心中不爽。打开电脑，正巧看到“亲民之声”网站上的一篇关于此事的帖子。帖子标题是《生命当儿戏，岂能一罚了之？》，帖中说：“像玛丽这 样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士，不但应该严加惩罚，还应清除出医疗护理队伍，以保障广大患者的安全。”院长一琢磨，对，有道理。于是发布命令， 将玛丽开除了。

护士长向院长诉苦：“20个护士管80张病床，本来就忙不过来。现在再开除一个，剩19个了，更忙不过来了。”院长说道：“要充分发挥护士们的积极性和能 动性，大力挖掘护士们的工作潜能！你就跟大家说，从今天起，夜班费由五块钱涨到五块一毛钱！只要值十四个小时的夜班，就能轻松赚到五块一毛钱，她们就该有 工作动力了！劳动力就像海绵里的水，只要你挤，总还是有的！”护士长不服气，反驳道：“工作更忙了，出差错的概率就更大了啊！到时候真要出了差错，还不是 我们护士担责任？”院长一瞪眼，训斥道：“工作再忙，也不许出差错！哪怕只剩下一个护士，管一百个病人，也不许出差错，也不许完不成工作任务！这才体现你 的管理水平呢！要常抓医德教育，提高护士们的责任心，制订严格的规章制度和考核标准，加强监督和惩罚力度，鼓励大家发扬‘一不怕苦，二不怕累，三不怕困， 四不怕饿，五不怕骂，六不怕打，七不怕病，八不怕死’的‘八不精神’！明白了吗？”护士长连声应允，退下去了。

Mr.air

1、统计发生的地点、时间、频次，看是个例还是通病，一些比较细致的工作尽量避开上班、午休或下班这些员工注意力容易不集中的时间段。老外不太喜欢买周五生产的东西；
2、看流程制度，是执行的问题还是流程制度的问题；
3、人员能力，有些人根本干不了细法活；
4、产品可追溯性，责任到人，众生追溯。

Rambo56

首先，我不太认同提高员工的责任心，“责任心”不好说的。人会受到环境、情绪等多方面影响。
世界上没有100%可靠的，只能说把出错了率降到最低，也就是风险降到最小。楼主要对出错的情况进行统计然后分析，采取改善措施。
1.标签贴错。Why?没看清楚，Why?两种标签太像了，Why?标签设计时没加以区分。……
2.产品混装。Why?两种产品放置太近了，Why?区域没有规划合理，
3.产品数量少放一、二个。例如可以通过称重报警，少了重量轻了，就报警。
4.发货地址弄错。Why?发A的以为发B的，Why?发货计划混肴，制定发货计划，提前包装好。
上面说的只是举例，希望能够给楼主点思路。

frankeywang

楼主，这类问题最好从工业工程的工艺技术上防错。。。。。。。。

乌晓东

我也觉的根本上采用防错是解决问题点最终办法，依靠人的责任心，不能够持续的解决好这个问题。

乌晓东

我也觉的根本上采用防错是解决问题点最终办法，依靠人的责任心，不能够持续的解决好这个问题。

wjb3305

感谢楼上各位的建议。我也是觉得这个跟责任心没多大关系，往往犯这类错误的员工也是非常优秀的老员工，不能说他们没有责任心，事实上发生这种事他们也非常内疚，有时候我都不忍心责怪他们。所以我认为楼上有些朋友说的从工艺上采取防错法是可行之策，例外在辅以一定的规章制度学习，不就事论事，适度的培训宣贯也是很有必要的。希望朋友们继续讨论，广开思路，不胜感谢！

lichenzhou01

如果是有意或不在意，那是责任心的问题，否则就应该防错处理。比如考虑环境，操作步骤，防呆等。
个人觉得，每个员工都有向上的思想，即做出成绩的思想，所以除非很差的公司，一般都不是责任心问题。

fannie

我个人认为有以下几方面来：1、制定检查表，对应的每一项进行检查，然后有个互检人员进行确认；2、制定相应的考核，比如你出错多少次，扣多少钱，一个月下来，如果没有出错，可以采取相应的一些奖励措施。